Seguros médicos 101: Cómo escoger un seguro médico si vives con obesidad

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Aproximadamente 4 de cada 10 adultos estadounidenses viven con obesidad, una condición médica que puede causar problemas médicos graves tales como enfermedades cardíacas, diabetes y cáncer.

Hay tratamientos, tales como cirugías y medicamentos de disminución de peso que pueden ser útiles, pero también pueden ser caros. Por ejemplo, medicamentos recetados para disminuir de peso pueden costar aproximadamente $1000 al mes y cirugías de disminución de peso pueden costar incluso $30,000 sin la asistencia de seguros médicos.

Puesto que la obesidad es una enfermedad, resulta lógico que las compañías de seguros médicos deberían pagar por los tratamientos contra la obesidad. Pero eso no siempre resulta ser así. Si vives con obesidad y deseas saber si tu atención estará cubierta, y cuánto te costará, aquí encontrarás seis pasos que puedes tomar para determinarlo.

1. Busca exclusiones o inclusiones de la póliza

La mayoría de planes médicos no cubren ciertos servicios. Busca “exclusiones” o “gastos no cubiertos” relacionados con tratamientos de disminución de peso. Si encuentras cirugías, medicamentos u otros programas de disminución de peso en esta lista de exclusiones, el plan no los cubrirá.

Por otro lado, algunas pólizas incluyen tratamientos contra la obesidad para personas que cumplen con los requerimientos. Busca “inclusiones” o “gastos cubiertos”.

2. ¿Está cubierto el medicamento que necesitas?

Revisa la lista de medicamentos del plan, a veces denominada “la lista o formulario de medicamentos preferidos”. Podrías tener que investigar usando el internet para encontrarla o podrías llamar al plan para obtenerla. Asegúrate de que sea la lista correcta para el plan específico que estás considerando. La misma compañía de seguros podría tener listas diferentes para cada plan.

Busca el medicamento específico en la presentación (píldoras, inyecciones, etc.) que necesitas. Si el medicamento tiene diferentes presentaciones o versiones, no todas estarán cubiertas necesariamente.

Toma en cuenta que los planes pueden cambiar la lista de medicamentos durante el transcurso del año, pero tendrán que notificarte con anticipación si hacen algún cambio que te afecte.

3. ¿En qué nivel se encuentra el medicamento que necesitas?

Los planes médicos organizan los medicamentos por niveles. Cada nivel tiene diferentes costos (por ejemplo, copagos o coaseguros).

Revisa en qué nivel se encuentra tu medicamento. Luego, lee la póliza para que sepas tus costos para ese nivel. Los medicamentos genéricos usualmente tienen menores copagos. Los medicamentos de marca y más caros frecuentemente se encuentran en niveles más altos y cuestan más.

4. ¿Qué reglas podrían aplicar para tu medicamento o cirugía?

Los planes médicos a menudo aplican ciertas reglas antes de cubrir ciertos medicamentos o servicios. Estas pueden incluir:

• Límites de cantidad: Los planes médicos podría limitar la cantidad de medicina que puedes obtener durante un período de tiempo específico.
• Terapia por pasos: Los planes podrían requerir que pruebes un medicamento de menor costo y que demuestres que no funcionó antes de que paguen por el medicamento que necesitas. Si te inscribes en un plan nuevo, podrías tener que atravesar una terapia por pasos incluso si ya estás tomando el medicamento.
• Autorización previa: Los planes médicos podrían requerir que obtengas una aprobación de ellos antes de que cubran un medicamento o servicio. No hay garantía de que otorguen una autorización previa.
  
  Lee: Lo que debes saber sobre las autorizaciones previas >>
  
  
• Otros requerimientos: Para cirugías de disminución de peso, probablemente tendrás que demostrar que la cirugía es necesaria desde el punto de vista médico, y podrías tener que realizar un programa supervisado de dieta o una evaluación psicológica antes de que el seguro la cubra.

5. ¿Cuáles serán tus costos?

Considera los varios costos que podrías tener que pagar, incluyendo:

• Copagos: La tarifa que pagas por cada servicio variará. Cada vez que recibas una receta o que te hagan un procedimiento, probablemente tendrás que pagar algo.
• El coaseguro: Las aseguradoras a veces hacen que pagues un porcentaje de los costos de servicios o de medicamentos específicos.
• El deducible: Si tu plan tiene un deducible, tendrás que pagar todo el costo de un medicamento o servicio hasta que se alcance el deducible. Paga por atención especial según el deducible que indique tu plan. Algunos planes tienen un deducible separado solo para recetas médicas.
• Límite máximo de pagos sin reembolso posterior: A menudo hay un límite del monto total que tienes que pagar por servicios cubiertos sin reembolso posterior. Una vez que alcances este límite, el plan debería cubrir el costo completo de los servicios cubiertos. Pero podrías tener que compartir el pago de costos hasta eso.

Lee: Seguros médicos 101: Comprender los términos de seguros médicos>>

6. ¿Está cubierto tu centro o proveedor de atención médica?

Los planes médicos usualmente establecen una red de proveedores de atención médica (HCP, por sus siglas en inglés) participantes. Incluso si un medicamento específico está cubierto, necesitarás que el HCP que lo prescriba participe en la red del plan. Revisa que todos tus HCP se encuentren en el directorio de proveedores participantes antes de que te inscribas en cualquier plan de seguro médico.

Determinar que está cubierto puede ser complicado. Si tienes alguna duda, o incluso si tienes mucha certeza, comunícate con el plan médico para confirmarlo. Si tu trabajo contrata tu seguro médico, el representante de beneficios también podría ayudar.

Este recurso educativo se preparó con el apoyo de Eli Lilly and Company.